Como é uma consulta com nutrólogo ou ao menos deveria ser?

O objetivo deste texto é simples: mostrar o que é o mínimo aceitável dentro da boa prática da Nutrologia e expor, sem rodeios, o que está errado no mercado. Já que muitos pacientes deixam de agendar uma consulta com bons nutrólogos por considerarem o valor “alto”. No entanto, acabam escolhendo atendimentos aparentemente mais baratos que, na prática, são extremamente caros:

Consultas com ausência de exame físico. O paciente sobe em uma bioimpedância e isso é vendido como avaliação completa. Você verá abaixo que a avaliação física nutrológica é rica e infelizmente uma minoria a faz.
Prescrições extensas, cheias de manipulados sem utilidade real, frequentemente associadas a interesses comerciais, no qual o médico te indicará farmácia de manipulação da confiança dele, alguns ganhando comissão dessas farmácias. Prática extremamente comum. Ou seja, indicações direcionadas de farmácias, com claro conflito de interesse. Receitas que facilmente custam R$ 2.000.
Indicação de soros endovenosos e injeções, feitas na própria clínica, ato esse proibido pelo Conselho Federal de Medicina. Com preços exorbitantes, acima de R$2.000.
Utilização de práticas proibidas pelo Conselho Federal de Medicina.
Ausência de RQE de nutrólogo. Ou seja, o profissional fala que é, mas não é. Propaganda enganosa.

Resultado: o paciente gastará muitas vezes 10 a 20 vezes o valor da minha consulta e terá um prejuízo financeiro. Ouço diariamente casos assim há mais de uma década.

A consulta nutrológica

Como toda consulta na área médica, a consulta nutrológica deve seguir um roteiro lógico para que o diagnóstico aconteça de forma inequívoca e o tratamento seja instituído de forma racional e personalizado para cada tipo de paciente.

No Curso de Nutrologia básica para acadêmicos de Medicina sou o responsável por dar a aula de anamnese nutrológica e é nítido como os alunos pensam que a especialidade se resume a tratar obesidade e corrigir déficit de nutrientes. Alguns até desencantam da especialidade após perceberem a complexidade. Nutrologia é medicina e medicina exige cuidado,, dedicação, investigação e raciocínio clínico. Pode parecer um absurdo, mas é muito comum eu ouvir de pacientes que consultaram com profissionais que se dizem Nutrólogos ou até mesmo Nutrólogos titulados:

– Dr, mas ele não “mediu” minha pressão.

– Dr, mas a médica não examinou minha barriga sendo que eu tenho sintoma justamente nela.

– Dr, o médico que fui não me pesou.

Parece ilógico, mas acontece! Não só na Nutrologia, mas em todas as especialidades. Basicamente a consulta é composta por 4 etapas na primeira consulta e 3 etapas no retorno.

Etapas da primeira consulta: duração de 2 horas

Etapa 1: Anamnese. Nessa fase extraímos dos pacientes a queixa principal, a história da doença/situação atual. Para posteriormente chegarmos a um diagnóstico e tomarmos a conduta terapêutica. Nessa etapa da consulta, a gente questionará sobre a história dos sinais e sintomas presentes no mento, tentaremos colocar uma ordem cronológica de surgimento. Questionaremos sobre alergias, modo de funcionamento de alguns órgãos, história patológica familiar, história de doenças que o paciente já teve. Além de verificar os hábitos nutricionais do paciente: se bebe, se fuma, se usa drogas, quanto bebe de água, se ingere frutas e verduras diariamente. Naqueles pacientes que suspeitamos de risco nutricional aplicamos alguns testes de triagem nutricional.

Etapa 2: Exame físico. Não existe um protocolo para essa fase. Direcionamos baseado nas queixas do paciente. Eu particularmente afiro a pressão, verifico saturação de oxigênio, frequência cardíaca, frequência respiratória, verifico enchimento capilar, grau de hidratação, peso, quantifico a altura. Verifico a força muscular do paciente através de um aparelho chamado dinamômetro (Hand grip). Enfim, faço o exame físico completo na primeira consulta: ausculta pulmonar, cardíaca, examino o abdome, faço percussão do mesmo. Examino as articulações, os edemas de membros inferiores, estalidos e crepitações nas articulações, testo a flexibilidade. Olho as mucosas, examino a língua, garganta, as unhas. Depois transcrevo todos os dados para o meu prontuário eletrônico. Verificamos a circunferência abdominal, a da panturrilha ou do pescoço.

Etapa 3: Explicação das Hipóteses diagnósticas e a solicitação de exames complementares caso sejam necessários. Posso solicitar desde exames simples de sangue até exames mais complexos como Ressonância nuclear magnética, Polissonografia, Holter, MAPA, Bioimpedância, Calorimetria indireta. Aqui vale uma ressalva que me incomoda muito. Quem pratica a semiologia médica de forma tradicional, sabe que existe uma sequência lógica na consulta. Primeiramente ouvimos o paciente, depois examinamos. Só então solicitamos os exames que podem confirmar a nossa hipótese diagnóstica. Ou seja, o médico Nutrólogo deve ser capaz de formular as possíveis hipóteses de diagnóstico e solicitar se necessário os exames complementares que vão auxiliar a confirmar a suspeita. Essa é a nossa expectativa de uma boa consulta nutrológica.

Porém a realidade é bem diferente. Nos deparamos com colegas cometendo a infração ética de solicitar exames previamente à consulta. Solicitando exames sem validação científica.

Etapa 4: Prescrição de algo para agilizar o tratamento. Raramente o faço, pois prefiro ver os exames e não tomar condutas às cegas. Nesta etapa eu envio para o e-mail do paciente alguns questionários nos quais tento obter mais informações para fechar o diagnóstico. Solicito que ele preencha um recordatório alimentar para quantificar o quanto está ingerindo de calorias, proteínas, gorduras. Se a qualidade da alimentação é boa.

Etapas do primeiro retorno: duração de 1 hora

Etapa 1: Verifico se surgiu algum novo sintoma desde a última consulta, olho os resultados de exames caso tenha solicitado. Transcrevo-os para o prontuário, para uma tabela de Excel que crio para cada paciente, para fins comparativos com futuros resultados. Explico para o paciente os achados dos exames, as implicações das alterações para a saúde humana e o que temos de opção terapêutica.

Etapa 2: Tomo as condutas necessárias para aquele caso, sendo que a conduta pode ser: prescrição de medicação, de vitaminas, minerais, fitoterápicos ou indicação de intervenção cirúrgica (ex. indicação de cirurgia bariátrica).

Etapa 3: Por ser nutrólogo posso fazer ajustes nutrológicos na dieta habitual, não elaboro plano alimentar detalhado, pois, ainda não sou nutricionista (sou graduando). Converso com o paciente sobre cada uma das refeições, sugiro inclusão ou exclusão de alguns grupós alimentares.

Importante salientar que na Nutrologia em raríssimas exceções se prescreve hormônios (testosterona, estrogênio, progesterona, GH, oxandrolona, stanozolol). Eu particularmente prefiro não prescrever pois acho que isso cabe ao endocrinologista pois, ele é o médico mais capacitado para esse tipo de conduta. Indico a atividade física mais adequada e oriento a procurar um profissional da educação física. Caso o paciente apresente necessidade de passar em consulta com alguma outra especialidade, indico o profissional da minha confiança.

O tempo de retorno dependerá da patologia do paciente, da gravidade da situação, da necessidade de se acompanhar de perto e em intervalo de tempo menor a evolução. Mas geralmente o retorno é de 3 em 3 meses para a maioria dos casos, exceto obesidade. Como é uma consulta muito mais demorada e que se subdivide em dois momentos, geralmente o valor é um pouco acima do que os outros profissionais cobram.

Dicas para aqueles que querem iniciar um tratamento nutrológico:

Dica 1: Nem todo médico que se apresenta como nutrólogo é, de fato, nutrólogo Isso não é opinião, é regra ! No Brasil, o único critério que define um médico como especialista é o RQE (Registro de Qualificação de Especialista). Sem isso, não existe especialidade reconhecida. Verificar essa informação é simples e deveria ser obrigatório antes de qualquer consulta. Acesse: https://portal.cfm.org.br/busca-medicos/
Digite o nome do médico e o estado onde ele atua. Se houver RQE em Nutrologia, trata-se de um nutrólogo. Se não houver, não é ! Simples, sem exceções, sem interpretações. Divulgar-se como especialista sem possuir RQE configura infração ética e propaganda enganosa. Em um cenário onde títulos são usados de forma indiscriminada, essa verificação básica separa quem realmente é especialista de quem apenas se apresenta como tal. Se você não faz essa checagem, está assumindo um risco desnecessário.

Dica 2: Consulta Nutrológica é composta por: Anamnese, exame físico e explicação sobre as hipóteses diagnósticas e conduta. Peça ao médico uma estimativa dos gastos, afinal, isso é direito do paciente.

Dica 3: Saiba que segundo a Associação Brasileira de Nutrologia (ABRAN) não fazem parte da Nutrologia: Ozonioterapia, Prática Ortomolecular, Soroterapia da Beleza, Uso de hormônios para fins estéticos, Modulação hormonal, Medicina antienvelhecimento e soroterapia sem evidência de deficiência. https://abran.org.br/imprensa/comunicado/comunicado-sobre-o-rol-de-procedimentos

Dica 4: Tratamento nutrológico sério não é algo que começa e termina em poucas semanas. É um acompanhamento contínuo, estruturado e ajustado ao longo da vida. Qualquer proposta que prometa resultados rápidos, “protocolos milagrosos” ou soluções definitivas em curto prazo deve acender um alerta imediato. Da mesma forma, abordagens que exigem múltiplas medicações, listas extensas de suplementos ou fórmulas de alto custo tendem a falhar por um motivo simples: não são sustentáveis. E o que não é sustentável, não funciona no longo prazo. Ninguém mantém, por anos, uma rotina baseada em dezenas de cápsulas por dia, prescrições caras e condutas complexas. Isso não é tratamento, na minha opinião é dependência disfarçada de cuidado. Nutrologia bem feita busca o oposto: simplificar, individualizar (dar autonomia alimentar) e tornar o plano possível de ser mantido ao longo da vida real do paciente. Se o tratamento não cabe na sua rotina, ele já está errado.

Dica 5: Desconfie de tratamentos que são proibidos pelo Conselho Federal de Medicina, tais como terapia antienvelhecimento, modulação hormonal. Sendo que a própria ABRAN tem em seu site um parecer sobre Modulação Hormonal: https://abran.org.br/2018/03/04/posicionamento-sobre-a-modulacao-hormonal/

Dica 6: Venda de medicamentos dentro de consultório não é detalhe, configura infração ética. Existe uma regra clara no exercício da medicina: médico não pode lucrar com aquilo que prescreve. A comercialização de medicamentos, suplementos ou qualquer produto dentro do consultório não é uma “prática comum” é uma violação do Código de Ética Médica. O próprio código é explícito ao vedar esse tipo de conduta:

“Exercer simultaneamente a medicina e a farmácia ou obter vantagem pelo encaminhamento de procedimentos, pela prescrição e/ou comercialização de medicamentos, órteses, próteses ou implantes de qualquer natureza, cuja compra decorra de influência direta em virtude de sua atividade profissional.”

Isso não existe por acaso. Quando o médico lucra com a prescrição, o conflito de interesse deixa de ser um risco e passa a ser regra. E, a partir desse ponto, a decisão clínica deixa de ser exclusivamente técnica. Se há venda, há interesse comercial. E onde há interesse comercial direto, a qualidade da indicação deve ser questionada. Medicina séria separa, de forma absoluta, prescrição de comercialização. O restante é distorção.

Autor: Dr. Frederico Lobo – Médico Nutrólogo – CRM-GO 13192 – RQE 11915 – Gostou do texto e quer conhecer mais sobre minha pratica clínica, clique aqui.

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Sou o Dr. Frederico Lobo, médico nutrólogo titulado pela ABRAN, e desde 2010 produzo conteúdo sobre nutrologia, alimentação, metabolismo, prevenção de doenças e medicina do estilo de vida. Acompanhe meus materiais nas outras plataformas:

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