Como agendar sua consulta

Modalidade de consulta: Presencial ou Telemedicina?

Nome completo

Altura (Cm):

Peso (Kg):

Data de Nascimento (dia/mês/ano):

Idade:

Cidade que mora:

Endereço completo:

CPF (obrigatório):

Telefone (WhatsApp):

E-mail:

Estado civil:
Solteira(o)Casada(o)Divorciada(o)Viúva(o)

Profissão:

Possui Plano de saúde?
UnimedIpasgoIMASBradescoHapvidaSulaméricaAurumOmintPetrobrasOutro planoSem plano

Como ficou sabendo do meu trabalho?
Pelo googleSigo o canal no YoutubeSigo o Canal no WhatsAppIndicação de pacienteIndicação de familiarIndicação médicaIndicação de PsicólogoIndicação de nutricionistaIndicação de fisioterapeutaIndicação de farmacêuticoSigo o seu TikTokAcompanho o BlogSiteFacebook

Qual o principal motivo da consulta? ATENÇÃO: Descreva com o MÁXIMO DE DETALHES. Se for um quadro urgente, escreva ao final: URGENTE para tentarmos um encaixe.

CONDIÇÕES DE SAÚDE E MEDICAÇÕES

Tem alguma alergia ou intolerância alimentar?
simnão
Cite a alergia ou intolerância caso possua

Possui alguma doença diagnosticada por médico? Liste:

Faz uso de algum medicamento de uso contínuo? Se sim, qual o nome:

Faz uso de algum suplemento (vitaminas, minerais, fitoterápicos, proteínas)? Se sim, qual o nome:

SAÚDE MENTAL, COMPORTAMENTO ALIMENTAR E HÁBITOS

Já recebeu diagnóstico ou fez tratamento com psiquiatra? Qual(is) diagnósticos?

Está em acompanhamento com:
PsicólogoPsiquiatraAmbosNão
Em relação à comida e ao peso, tem algum destes comportamentos?
Episódios de comer grandes quantidades com sensação de perda de controle e depois muita culpaVômitos autoinduzidosUso de laxantes, diuréticos ou “chás” para “compensar” excessosJejuns prolongados e repetidos para compensar episódios de exageroNenhum dos anteriores
Pratica algum exercício físico? Sem sim: Qual e quantas vezes por semana?

Faz, em média, quantas refeições por dia e quais são elas?

A maioria das suas refeições é sozinha(o) ou com alguém à mesa?

Sabe cozinhar?
simnão
Tem tempo para cozinhar?
simnão
Qual a sua maior dificuldade quando se trata de cozinhar?
Não sei combinar os alimentosO sabor da minha comida não é bomNão tenho tempo para comprar os ingredientesCompro os ingredientes mas eles perdemNão tenho noções básicas sobre gastronomia e técnica dietéticaNão gosto de cozinhar e nem tenho interesse em aprender
Qual erro alimentar acredita possuir?
Não tenho horário regular para me alimentarComo por ansiedade/estresse/tédioPulo refeições com frequênciaFico refém de delivery ou ultraprocessadosIngiro muito doceBelisco ao longo do diaComo poucos vegetaisComo pouca frutaNão consumo proteína suficiente nas refeiçõesIngiro muita frituraFaço certo durante a semana mas final de semana como bastanteNão acredito que tenho erros alimentares
É vegetariano/vegano?
simnão
Ingere aproximadamente quantos litros de água por dia?
1L1-2L2-3l>3LMenos de 1L
Sua urina a maior parte do tempo é: mais clara ou mais escura?
Mais claraMais escura
Evacua diariamente?
simnão
Que horas deita para dormir?

Que horas acorda geralmente?

Pela manhã, sente que o sono foi reparador?
simnão
Inicia o sono mas acorda inúmeras vezes durante a noite?
simnão
Ronca?
simnão
Fuma?
simnãoJá fumei
Ingere Álcool? O que? Com qual frequência e a quantidade?
simnão

EXPECTATIVAS, DISPONIBILIDADE
Em uma escala de 0 a 10, o quanto você está disposto(a) a mudar hábitos nos próximos 6 meses?
(0 = não estou disposto; 10 = farei tudo o que for necessário dentro das minhas condições)

RODA DOS HÁBITOS
Qual nota daria de 0 a 10 para cada um dos itens abaixo, sendo 0 pessimo, 5 mediano e 10 excelente?
Altruísmo?
12345678910
Sono?
12345678910
Respiração?
12345678910
Hábitos alimentares?
12345678910
Mastigação?
12345678910
Ingestão de água?
12345678910
Prática de atividade física?
12345678910
Tempo para lazer?
12345678910
Relações com cônjuge ou filhos?
12345678910
Fé/Espiritualidade?
12345678910
Contato com a natureza?
12345678910
HISTÓRIA PATOLÓGICA FAMILIAR
Que você se lembra, quais doenças com componente hereditário tem na sua família? Informe a doença e entre parênteses o grau de parentesco. Exemplos de doenças: Hipertensão arterial, Infarto, AVC, Alteração no colesterol, Diabetes tipo 2, Reumatismos, Hipotireoidismo, Esquizofrenia, Depressão, Bipolaridade, Alcoolismo, Drogadição, Parkinson, Alzheimer, Obesidade, Câncer de mama, de intestino, de estômago, de próstata e de tireóide

PRONTUÁRIO AFETIVO
Como gosta que te chame?

Minha família (1º grau) no momento presente é composta por (nome e parentesco)

Liste ao menos 5 coisas que te dão prazer

Pessoas queridas (cite ao menos duas)

Qual ou quais suas comidas favoritas

Tem pet? Qual e o nome

Religião é importante para você? Se sim, você segue alguma?

FORMA DE TRABALHO E CONDIÇÕES DE ATENDIMENTO - Assinale "Sim" se estiver de acordo:
1) Estou ciente de que o Dr. Frederico NÃO TRABALHA com modulação hormonal estética, implantes hormonais ozonioterapia, soroterapia ou práticas proibidas pelo Conselho Federal de Medicina simnão
2) Estou ciente de que cada consulta dá direito a 1 (um) retorno gratuito em até 30 dias. Após esse prazo, será cobrado valor de nova consulta.
simnão
3) Estou ciente de que, após a consulta, receberei 2 questionários para preencher em casa e que o retorno só será agendado após o envio desses questionários respondidos
simnão
4) Estou ciente de que, na modalidade de telemedicina não há exame físico, nem elaboração de plano alimentar
simnão
LGPD:
Declaro que autorizo o uso destes dados exclusivamente para triagem e organização da minha consulta, de acordo com a LGPD - Lei n° 13.709/2018. Sei que o preenchimento deste questionário não substitui consulta médica e não garante o agendamento, que dependerá da análise do Dr. Frederico Lobo. Também estou ciente que esses dados ficarão armazenados em um e-mail que somente ele tem acesso, dentro das normas da LGPD, por se tratar de dados sensíveis. Caso a consulta não seja agendada em até 7 dias os dados preenchidos são deletados e deverei preencher novamente o questionário
Li e concordoLi e não concordo