Como agendar sua consulta

Nome completo

Altura (Cm):

Peso (Kg):

Data de Nascimento (dia/mês/ano):

Idade:

Cidade que mora:

Endereço completo:

CPF (obrigatório):

Telefone (WhatsApp):

E-mail:

Estado civil:
Solteira(o)Casada(o)Divorciada(o)Viúva(o)

Profissão:

Possui Plano de saúde?
UnimedIpasgoIMASBradescoHapvidaSulaméricaAurumOmintPetrobrasOutro planoSem plano

Como ficou sabendo do meu trabalho?
Pelo googleSigo o canal no YoutubeSigo o Canal no WhatsAppIndicação de pacienteIndicação de familiarIndicação médicaIndicação de PsicólogoIndicação de nutricionistaIndicação de fisioterapeutaIndicação de farmacêuticoSigo o seu TikTokAcompanho o BlogSiteFacebook

Qual o principal motivo da consulta? ATENÇÃO: Descreva com o máximo de detalhes. Se for um quadro urgente, escreva ao final: URGENTE.

O que você busca principalmente com o tratamento? (pode marcar mais de uma opção)
Emagrecimento/obesidadePós-bariátricaDoenças metabólicas (diabetes, pré-diabetes, colesterol, triglicérides, gordura no fígado)Sintomas gastrointestinais (intestino irritável, distensão, dor abdominal, refluxo etc.)Dor crônica/fibromialgiaFadigaDoenças autoimunes/inflamatórias/reumatológicasReorganização alimentar e prevenção de doençasGanho de massa muscular sem anabolizantesCheck-up nutrológicoOutros

CONDIÇÕES DE SAÚDE E MEDICAÇÕES
Tem alguma alergia ou intolerância alimentar? Se sim, a que?
simnão

Possui alguma doença diagnosticada por médico? Liste:

Faz uso de algum medicamento de uso contínuo? Se sim, qual o nome:

Faz uso de algum suplemento (vitaminas, minerais, fitoterápicos, proteínas)? Se sim, qual o nome:

SAÚDE MENTAL, COMPORTAMENTO ALIMENTAR E HÁBITOS
Já recebeu diagnóstico ou fez tratamento com psiquiatra? Qual(is) diagnósticos?

Está em acompanhamento com:
PsicólogoPsiquiatraAmbosNão
Em relação à comida e ao peso, tem algum destes comportamentos?
Episódios de comer grandes quantidades com sensação de perda de controle e depois muita culpaVômitos autoinduzidosUso de laxantes, diuréticos ou “chás” para “compensar” excessosJejuns prolongados e repetidos para compensar episódios de exageroNenhum dos anteriores
Pratica algum exercício físico?
Sem sim: Qual e quantas vezes por semana?
simnão

Faz, em média, quantas refeições por dia:
Café, almoço e jantarAlmoço e jantarCafé, almoço e lancheCafé, lanche da manhã, almoço, lanche da tarde e jantarCafé e almoço
A maioria das suas refeições é sozinha(o) ou com alguém à mesa?

Sabe cozinhar?
simnão
Tem tempo para cozinhar?
simnão
Qual a sua maior dificuldade quando se trata de cozinhar?
Não sei combinar os alimentosO sabor da minha comida não é bomNão tenho tempo para comprar os ingredientesCompro os ingredientes mas eles perdemNão tenho noções básicas sobre gastronomia e técnica dietéticaNão gosto de cozinhar e nem tenho interesse em aprender
Qual erro alimentar acredita possuir?
Não tenho horário regular para me alimentarComo por ansiedade/estresse/tédioPulo refeições com frequênciaFico refém de delivery ou ultraprocessadosIngiro muito doceBelisco ao longo do diaComo poucos vegetaisComo pouca frutaNão consumo proteína suficiente nas refeiçõesIngiro muita frituraFaço certo durante a semana mas final de semana como bastanteNão acredito que tenho erros alimentares
É vegetariano/vegano?
simnão
Ingere aproximadamente quantos litros de água por dia?
1L1-2L2-3l>3LMenos de 1L
Sua urina a maior parte do tempo é: mais clara ou mais escura?
Mais claraMais escura
Evacua diariamente?
simnão
Apresenta com frequência algum dos seguintes sintomas: gases, distensão abdominal, intestino preso, diarreia, dor abdominal, arrotos, fezes endurecidas, sangramento nas fezes? Caso positivo, quais você apresenta?

Que horas deita para dormir?

Que horas acorda geralmente?

Pela manhã, sente que o sono foi reparador?
simnão
Inicia o sono mas acorda inúmeras vezes durante a noite?
simnão
Ronca?
simnão
Fuma?
simnão
Ingere Álcool? O que? Com qual frequência e a quantidade?
simnão

EXPECTATIVAS, DISPONIBILIDADE
Em uma escala de 0 a 10, o quanto você está disposto(a) a mudar hábitos nos próximos 6 meses?
(0 = não estou disposto; 10 = farei tudo o que for necessário dentro das minhas condições)

RODA DOS HÁBITOS
Qual nota daria de 0 a 10 para cada um dos itens abaixo, sendo 0 pessimo, 5 mediano e 10 excelente?
Altruísmo?
12345678910
Sono?
12345678910
Respiração?
12345678910
Hábitos alimentares?
12345678910
Mastigação?
12345678910
Ingestão de água?
12345678910
Prática de atividade física?
12345678910
Tempo para lazer?
12345678910
Relações com cônjuge ou filhos?
12345678910
Hábitos alimentares?
12345678910
Fé/Espiritualidade?
12345678910
contato com a natureza?
12345678910

FORMA DE TRABALHO E CONDIÇÕES DE ATENDIMENTO - Assinale "Sim" se estiver de acordo:
1) Estou ciente de que o Dr. Frederico NÃO TRABALHA com modulação hormonal estética, implantes hormonais ozonioterapia, soroterapia ou práticas proibidas pelo Conselho Federal de Medicina simnão
2) Estou ciente de que cada consulta dá direito a 1 (um) retorno gratuito em até 30 dias. Após esse prazo, será cobrado valor de nova consulta. Ciente também que cada consulta dá direito a uma remarcação, desde que avisado com pelo menos 48 horas de antecedência e que caso você queira desmarcar, a devolução do valor é integral
simnão
3) Estou ciente de que, após a consulta, receberei 2 questionários para preencher em casa e que o retorno só será agendado após o envio desses questionários respondidos
simnão

LGPD:
Declaro que autorizo o uso destes dados exclusivamente para triagem e organização da minha consulta, de acordo com a LGPD - Lei n° 13.709/2018. Sei que o preenchimento deste questionário não substitui consulta médica e não garante o agendamento, que dependerá da análise do Dr. Frederico Lobo. Também estou ciente que esses dados ficarão armazenados em um e-mail que somente ele tem acesso, dentro das normas da LGPD, por se tratar de dados sensíveis. Caso a consulta não seja agendada em até 7 dias os dados preenchidos são deletados e deverei preencher novamente o questionário
Li e concordoLi e não concordo