Nutrologia e Diabetes Mellitus
Epidemiologia
O Diabetes Mellitus (DM) acomete 415 milhões de pessoas no mundo, só no Brasil existem 14 milhões de portadores da doença e esse número tende a crescer chegando em 2040 a 23 milhões. Dados de 2015 demonstram que no ano de 2015, 5 milhões de pessoas com idade entre 20 e 79 anos morreram por diabetes. Sendo a doença cardiovascular a principal causa de morte entre as os pacientes com DM.
Classificação e fisiopatologia
De uma forma didática dividimos o diabetes em 4 categorias:
1. Diabetes mellitus tipo 1 (DM1),
2. Diabetes mellitus tipo 2 (DM2),
3. Diabetes gestacional (DMG),
4. Outros tipos de diabetes.
O DM1 é decorrente de um processo autoimune, no qual as células de defesa do paciente, interpretam e reconhecem as células do pâncreas (ilhotas pancreáticas) como estranhas. Com isso promovem sua destruição, levando a deficiência de insulina. A insulina é um hormônio que nosso pâncreas produz e que tem a finalidade de jogar para dentro da célula, a glicose, a nossa principalmente fonte energética (insulina está para o nosso corpo, assim como o combustível está para o carro).
Se não tem insulina, a glicose (açúcar) fica elevada no sangue e com isso pode ocasionar diversas complicações. O DM1 é mais frequentemente diagnosticado em crianças, adolescentes e em alguns casos nos adultos jovens, afetando homens e mulheres na mesma proporção.
Já o DM2 corresponde a 95% de todos casos da doença e é uma doença de características multifatoriais, ou seja, a genética e o meio ambiente influenciam no seu aparecimento.
Fatores dietéticos, obesidade, sedentarismo, privação de sono são os principais influenciadores ambientais. A gordura central ou abdominal é a mais correlacionada com a doença pois é produtora de substâncias inflamatórias que levam a um quadro denominado resistência insulínica.
Como já dito acima, a insulina tem como principal função, ligar a um receptor nas células e “jogar” a glicose que está no sangue para dentro da célula. No quadro de resistência insulínica, ocorre um “probleminha” no receptor celular que se linga à insulina. Com isso a insulina não consegue mais jogar toda a glicose para dentro da célula. O corpo para se adaptar a essa situação, interpreta que precisa de produzir mais insulina. O problema é que uma hora a fábrica de insulina (pâncreas) para de produzir tanta insulina compensatória. É aí que se instala o diabetes. Pouca insulina, muita glicose no sangue para entrar na célula.
Além disso, há outros mecanismos envolvidos no surgimento da doença. Além da hiperglicemia, ocorre concomitantemente o aumento de um hormônio chamado glucagon, resistência dos órgãos à insulina (alterando o receptor), aumento da produção de glicose por parte do fígado, um aumento na reabsorção renal de glicose, disfunção das incretinas que são substâncias que tem poder de regular o apetite e controlar o equilíbrio da glicose sanguínea, uma quebra acentuada de gordura (lipólise exacerbada) que leva a um acúmulo de triglicérides no sangue, dentre outras alterações do metabolismo que contribuem para sua fisiopatologia.
O início do DM2 é silencioso, com nenhum ou poucos sintomas, o que faz com que até 50% dos seus portadores desconheçam ter a doença.
Não vou aqui me ater ao diabetes gestacional pois aqui no site você encontrará um texto específico sobre o assunto.
Os casos de Diabetes que não se encaixam na fisiopatologia e na apresentação clínica dos dois tipos descritos são classificados como outro tipo de diabetes do qual o grupo do diabetes tipo MODY ( Maturity -Onset Diabetes of the Young ) são o principal, correspondendo a mais ou menos 2 % do total de casos de diabetes. Esse grupo é caracterizado por uma forma monogênica autossômica dominante que aparece em idade precoce e sua apresentação clínica e heterogênea pois existem mais de 13 subtipos de diabetes MODY.
O diabetes tipo 2 tende a ser pouco sintomático por vários anos e muitas vezes diagnosticado somente através de exames sanguíneos (glicemia de jejum, teste oral de tolerância à glicose ou Hemoglobina glicosilada).
O diabetes tipo 1 já costuma ser muito sintomático assim que se instala e o diagnóstico se dá através da presença de auto-anticorpos que reagem contra o pâncreas e destroem as células pancreáticas produtoras de insulina. Os principais sintomas são:
• Sede excessiva
• Urinar muito
• Fome excessiva
• Fadiga
• Perda de Peso
• Alteração visual
Diagnóstico de pré-diabetes ocorre quando:
• Glicemia de jejum (8h de jejum) está entre 100 e 125mg/dl OU
• Glicemia 1h após a sobrecarga de 75g de glicose fica acima de 155mg/dL e abaixo de 208mg/dL ou a de 2h após sobrecarga de 75g de glicose fica entre 140 e 199mg/dl OU
• Quando a hemoglobina glicada HbA1C está entre 5,7-6,4% (método padronizado HPLC).
Já o quadro de Diabetes mellitus é diagnosticado quando:
• Glicemia de jejum (8h de jejum) está maior ou igual a 126mg/dl (em duas amostras) OU
• Glicemia 1h após a sobrecarha é acima de 209mg/dL e a de 2h após sobrecarga de 75g de glicose fica acima de 200mg/dl OU
• Quando a hemoglobina glicada HbA1C está igual ou acima de 6,5% (método padronizado HPLC).
Lembrando que os exames alterados devem ser repetidos quando não há sintomas da doença, se os sintomas estiverem presentes não há necessidade de confirmação e qualquer medida igual ou maior que 200mg/dl já estabelece o diagnóstico.
Tratamento do DM1
A utilização de insulina é imprescindível desde o diagnóstico para se atingir as metas glicêmicas
Fazemos a reposição com insulina basal (para evitar a lipólise e a liberação hepática de glicose no periódo interalimentar) e uma insulina durante a refeição (bolus da refeição), além de doses necessárias para corrigir as hiperglicemias pré-refeição.
O esquema mais recomendado é o intensivo ou basal-bolus com múltiplas aplicações de insulina durante o dia, ou com o sistema de infusão contínuo de insulina (SICI), popularmente conhecido com bomba de insulina.
As insulinas com perfil de ação basal são:
• NPH (necessidade de aplicação 3x ao dia)
• Detemir/ Glargina (1 ou 2x ao dia)
• Degludeca (1x ao dia)
As insulinas que utilizamos antes das refeições e para a correção de hiperglicemias são as de ação rápida:
• Regular (inicio de ação em meia hora)
• Lispro/Aspart/Glulisina (início de ação em até 15 minutos)
Na bomba de insulina utilizamos as insulinas ultra-rápidas que servem tanto para o basal como para o bolus.
Tratamento do diabetes tipo 2
Existem várias classes de antidiabéticos orais e injetáveis, seu médico endocrinologista juntamente com você, decidirá qual se encaixa melhor ao seu perfil. Abaixo listarei as principais classes, nome das drogas e mecanismo de ação:
1 – Sulfoniluréias (Glibenclamida, Gliclazida, Glimepirida)
Agem: Aumentando a secreção de insulina
2 – Metilglinidas (Repaglinida, Nateglinida)
Agem: Aumentando a secreção de insulina
3 – Biguanidas (Metformina)
Agem: Reduzindo a produção hepática de glicose, ação sensibilizadora da ação insulínica pequena.
4 – Inibidores da alfa-glicosidade (Acarbose)
Agem: Retardando a absorção de carboidratos
5 – Glitazonas (Pioglitazona)
Agem: Aumentando a sensibilidade à insulina no músculo, fígado, tecido adiposo.
6 – Gliptinas (Inibidores da dpp-4 = sitagliptina,alogliptina,vidagliptina,linagliptina ,saxagliptina)
Agem: aumentando o nível de uma incretina chamada GLP-1 que estimula síntese e a secreção de insulina, além da redução do glucagon
7 – Inibidores do SGLT-2 (dapagliflozina, empagliflozina ,canagliflozina)
Agem: Inibindo a reabsorção de glicose pelos rins
8 – Análogos do GLP-1 (Exenatida, liraglutida, Dulaglutida, Lixsenatida)
Agem: aumentando o nível de uma incretina chamada GLP-1 que estimula síntese e a secreção de insulina, além da redução do glucagon, retardo do esvaziamento gástrico e promovendo saciedade.
Metas do tratamento medicamentoso
De acordo com a Sociedade Brasileira de Diabetes a glicemia em jejum deve ficar menor 100mg/dL e 2h após a refeição ficar até 160 mg/dL. Utilizamos a hemoglobina glicada para avaliarmos a média glicêmica dos últimos 3 meses e segundo a diretriz brasileira consideramos um adulto bem controlado quando seu valor está menor que 7,0%. Lembrando que as metas são individualizadas pelo médico de acordo com idade, comorbidades e perfil do paciente.
Dieta e mudança no estilo de vida
Tão importantes quanto as medicações para o diabetes, a dieta e a prática de atividade física é essencial para um controle glicêmico adequado. Esses três constituem os pilares para o tratamento e prevenção da doença. A adoção de plano alimentar saudável é um aspecto fundamental no tratamento do DM.
A dieta e mudança no estilo de vida é a terapia de primeira escolha para os casos de pré-DM e mesmo nos casos de DM, formam a base do tratamento.
A composição do plano alimentar para o paciente diabético vem sofrendo modificações importantes ao longo do tempo. A conduta nutricional para a prescrição do plano alimentar deve ser individualizada em cada fase da vida, tendo como bases o diagnóstico nutricional, a idade, os hábitos alimentares e socioculturais e a disponibilidade de alimentos.
A prioridade é integrar a orientação nutricional ao estilo de vida, devendo o nutrólogo e/ou nutricionista criar um plano alimentar que se adapte à rotina diária do indivíduo, respeitando as escolhas alimentares, a prática de atividade física e as demais situações que envolvem seu dia a dia.
Nas orientações aos com DM, existe uma tendência de se recomendar a adoção do modelo Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) que consiste em uma dieta para hipertensos, além de uma associação a um estilo de vida mais saudável.
A DASH pode promover aumento da sensibilidade à insulina. Nesse modelo, estimula-se o consumo de alimentos naturais com consequente redução de industrializados, o que se traduz em menor consumo lipídico, principalmente de ácidos graxos saturados e na forma trans, assim como reduz o teor de sódio da dieta, mas também incentiva maior consumo de alimentos de origem vegetal, o que inclui hortaliças, frutas, cereais pouco refinados e leguminosos, incrementando o consumo de fibras, vitaminas, minerais e substâncias antioxidantes.
Independentemente do tratamento farmacológico, a dieta deve ser fracionada em intervalos regulares, de forma a reduzir o volume de alimentos em cada refeição e não permitir grandes intervalos entre elas, o que desfavorece grandes oscilações da glicemia. Entretanto, essa orientação tem sofrido algumas reformulações. Há profissionais que defendem que DM não precisam de lanches.
Já a intervenção nutricional direcionada às pessoas com DM1 aponta a importância de integrar insulina, dieta e atividade física, reforçando o ajuste da terapia insulínica ao plano alimentar individualizado como elemento fundamental para o adequado controle metabólico. Em especial para crianças e adolescentes com diabete tipo 1, a nutrição deve também promover o crescimento e o desenvolvimento adequados, não diferindo da população geral.
Programa de atividade física
A indicação da atividade física como parte do esquema terapêutico do paciente diabético tipo 1 ou 2 deve ser individualizada, uma vez que diversos aspectos devem ser considerados, como o tipo de diabete, a idade, os objetivos do programa de atividade física e a presença de complicações crônicas e comorbidades. Os principais benefícios da atividade física no tratamento do paciente diabético são: auxiliar na manutenção do peso, aumentar a sensibilidade à insulina, reduzir os níveis pressóricos, aumentar os níveis de HDL-colesterol, contribuir para o desenvolvimento e a manutenção do tecido muscular e ósseo, reduzir a depressão e promover ou contribuir para o bem-estar do paciente.
Diversos estudos têm apontado que a combinação de exercício aeróbio com anaeróbico (resistido) é benéfica para um melhor controle metabólico dos diabéticos, porém é sempre necessária uma avaliação clínica cuidadosa associada a exames subsidiários para minimizar as consequências adversas da atividade física praticada sem orientação. Por isso, muitas vezes é necessária a presença de um profissional da educação física para a elaboração de um programa de atividade física individualizado e supervisionado.
Sou diabético, o que posso comer?
Isso é muito comum, mas essa pergunta é mais fácil de ser respondida do que vocês imaginam. A alimentação no paciente diabético deve manter, assim como de todo mundo, um padrão saudável, que seria sem excessos calóricos, evitando o consumo de ultraprocessados, rica em folhas, vegetais e frutas, priorizando alimentos in natura e com consumo reduzido de açúcares. Como um extra, recomenda-se priorizar vegetais não ricos em amido e preferir o consumo de frutas inteiras.
Para continuar esse texto, vamos utilizar de base um documento da ADA (American Diabetes Association), que se chama “Facilitando comportamentos positivos de saúde e bem-estar para melhorar os resultados de saúde: Padrões de cuidados em diabetes — 2025”.
A ADA enfatiza que não existe uma proporção ideal de carboidratos, proteínas ou gorduras para pessoas com diabetes, e sua distribuição deve ser individualizada considerando padrões alimentares atuais, preferências e metas metabólicas.
Diversos padrões alimentares podem ser eficazes no manejo do diabetes, incluindo a dieta Mediterrânea, DASH, com baixo teor de gordura, com restrição de carboidratos, vegetarianas e veganas. A recomendação é focar em aspectos comuns entre essas dietas, como consumo de vegetais sem amido, frutas inteiras, legumes, grãos integrais, nozes, sementes e laticínios com baixo teor de gordura, e minimizar o consumo de carne vermelha, bebidas adoçadas, doces, grãos refinados e alimentos ultraprocessados.
Em relação às abordagens de planejamento alimentar, estudos indicam que não há diferença significativa na eficácia da contagem de carboidratos comparada a outros métodos como índice glicêmico e porções fixas de carboidratos. O método do prato para diabetes, que sugere dividir um prato de 9 polegadas em vegetais sem amido (metade), proteínas (um quarto) e carboidratos (um quarto), é uma abordagem prática e eficaz para muitos pacientes.
Novas tecnologias, como aplicativos e monitorização contínua da glicose, podem facilitar o planejamento alimentar individualizado, diminuindo a necessidade de contagem precisa de carboidratos e permitindo abordagens mais personalizadas.
A alfabetização alimentar e a numeracia em saúde são elementos importantes a serem considerados na escolha da abordagem de planejamento alimentar adequada para cada pessoa com diabetes.
No próximo texto falaremos especificamente sobre carboidratos, proteínas, gorduras, sódio, alguns micronutrientes e álcool.
(disponível: https://doi.org/10.2337/dc25-S005)
Como disse, continuaremos o tema sobre diabetes e alimentação, mas agora dividiremos em tópicos de macronutrientes, micronutrientes e outros, começando pelo:
Carboidratos (CHO)
Estudos não são conclusivos sobre a quantidade ideal de ingestão de carboidratos para pessoas com diabetes. Contudo, o monitoramento da ingestão de carboidratos é essencial para o controle glicêmico em diabetes tipo 1 e tipo 2.
Dieta com baixo ou muito baixo teor de carboidratos pode reduzir a hemoglobina glicada (HbA1c) e diminuir a necessidade de medicamentos em diabetes tipo 2, principalmente a curto prazo. Porém, os resultados são menos consistentes a longo prazo e algumas dietas, como a cetogênica, podem aumentar o colesterol LDL sem melhorar significativamente a HbA1c quando comparadas à dieta mediterrânea com baixo carboidrato.
É importante destacar que planos alimentares com muito baixo teor de carboidratos devem ser supervisionados por profissionais de saúde, especialmente em indivíduos com uso de insulina ou outras medicações como inibidores de SGLT2, e não são recomendados para grávidas, lactantes, crianças, pessoas com doença renal ou transtornos alimentares.
Independentemente da quantidade de carboidratos, recomenda-se focar em carboidratos de alta qualidade, ricos em fibras e minimamente processados. A ingestão adequada de fibras (mínimo de 14g/1.000 kcal) está associada à menor mortalidade e risco de diabetes tipo 2.
Por fim, o uso do índice glicêmico e carga glicêmica como ferramenta é complexo, com resultados variados. Contudo, dietas ricas em fibras e alimentos de baixo índice glicêmico são recomendadas.
Proteínas (PTN)
Não há evidências conclusivas de que ajustar a ingestão diária de proteína acima ou abaixo das recomendações gerais (0,8–1,5 g/kg de peso corporal/dia ou 15–20% das calorias totais) melhore o controle glicêmico ou reduza o risco cardiovascular. Contudo, ingestões ligeiramente mais altas de proteína (20–30%) podem favorecer o controle do diabetes tipo 2 por promover maior saciedade.
A restrição proteica para indivíduos com doença renal crônica (DRC) relacionada ao diabetes não é recomendada abaixo de 0,8 g/kg, pois pode aumentar o risco de desnutrição sem beneficiar o controle glicêmico ou cardiovascular.
A substituição de proteínas animais por vegetais é associada a menor risco de mortalidade cardiovascular e por todas as causas, com pequenas melhorias na HbA1c e glicemia de jejum. Proteínas vegetais são mais ricas em fibras e pobres em gorduras saturadas.
Gorduras (Lipídios – LIP)
Não há uma porcentagem ideal de calorias provenientes de gordura para pessoas com diabetes. O tipo de gordura é mais relevante que a quantidade total para o controle glicêmico e o risco cardiovascular. É recomendado limitar o consumo de gorduras saturadas e evitar gorduras trans.
O padrão alimentar mediterrâneo, rico em azeite de oliva, frutas, vegetais, grãos integrais e oleaginosas, mostrou benefícios no controle glicêmico e melhora do perfil lipídico.
A substituição de gorduras saturadas por gorduras poliinsaturadas ou monoinsaturadas, e não por carboidratos refinados, é benéfica para a saúde cardiovascular. Suplementos de ácidos graxos ômega-3 não mostraram benefícios claros para o controle glicêmico.
Sódio (Na)
O consumo de sódio deve ser limitado a menos de 2.300 mg/dia, pois sua ingestão pode interferir no metabolismo da glicose e afetar a função renal. A principal fonte de sódio na dieta são os alimentos processados e ultraprocessados, cujo consumo deve ser evitado.
Micronutrientes e outros suplementos:
O uso de suplementos alimentares é comum entre pessoas com diabetes, embora não haja evidências de benefícios sem deficiências específicas. Suplementos antioxidantes, como vitaminas E e C, não são recomendados, e o β-caroteno pode aumentar o risco de câncer de pulmão e mortalidade cardiovascular. A suplementação universal de vitamina D não é indicada sem deficiência comprovada. Além disso, não existem evidências suficientes para justificar o uso rotineiro de ervas e micronutrientes, como canela, curcumina, aloe vera e cromo, para controle glicêmico. No caso da metformina, é importante monitorar os níveis de vitamina B12 em pacientes com anemia ou neuropatia periférica. Multivitamínicos podem ser necessários para grupos específicos, como gestantes, idosos e vegetarianos.
Lembre-se: o diabetes é uma condição séria, mas com acompanhamento médico adequado, é possível mantê-lo bem controlado, prevenindo complicações a curto, médio e longo prazo. Em alguns casos, é possível até alcançar a remissão da doença. Conte com um bom nutrólogo ao seu lado nessa jornada.
As principais orientações gerais que fornecemos para os pacientes:
Fornecer tratamento de controle de peso com base em nutrição, atividade física e terapia comportamental para todas as pessoas com sobrepeso ou obesidade, visando perda de peso de pelo menos 3–7%.
Para prevenção e controle do diabetes em pessoas com pré-diabetes ou diabetes, recomende planos de refeições individualizados que levem em consideração a qualidade dos nutrientes, o total de calorias e as metas metabólicas, pois os dados não dão suporte a um padrão específico de macronutrientes.
Os padrões alimentares devem enfatizar os princípios nutricionais essenciais (inclusão de vegetais sem amido, frutas inteiras, legumes, proteínas magras, grãos integrais, nozes e sementes, e laticínios com baixo teor de gordura ou alternativas não lácteas) e minimizar o consumo de carne vermelha, bebidas adoçadas com açúcar, doces, grãos refinados, alimentos processados e ultraprocessados em pessoas com pré-diabetes e diabetes.
Considere reduzir a ingestão geral de carboidratos para adultos com diabetes para melhorar a glicemia, pois essa abordagem pode ser aplicada a uma variedade de padrões alimentares que atendem às necessidades e preferências individuais.
Os profissionais de saúde devem perguntar sobre a ingestão de suplementos alimentares e aconselhar conforme necessário. A suplementação com micronutrientes (por exemplo, vitaminas e minerais, como magnésio ou cromo) ou ervas ou especiarias (por exemplo, canela e aloe vera) para benefícios glicêmicos não é recomendada.
Aconselhe contra a suplementação de β-caroteno, pois há evidências de danos para certos indivíduos e não confere nenhum benefício.
Aconselhe adultos com diabetes e aqueles em risco de diabetes que consomem álcool a não exceder os limites diários recomendados.
Aconselhe as pessoas com diabetes a limitar o consumo de sódio a <2.300 mg/dia, conforme clinicamente apropriado, e que a melhor maneira de conseguir isso é limitando o consumo de alimentos processados.
Aconselhe pessoas com pré-diabetes e diabetes que água é recomendada em vez de bebidas adoçadas nutritivas e não nutritivas. Aconselhe pessoas com diabetes e aquelas em risco de diabetes que adoçantes não nutritivos podem ser usados em vez de produtos adoçados com açúcar se consumidos com moderação e a curto prazo para reduzir a ingestão geral de calorias e carboidratos.
Rastrear pessoas com diabetes e aquelas em risco de diabetes para desnutrição, especialmente aquelas que passaram por cirurgia metabólica e aquelas que estão sendo tratadas com terapias farmacológicas para perda de peso. “
E aqui são os comportamentos nutricionais para incentivar:
• Vegetais — especialmente vegetais sem amido, de cor verde-escura, vermelha e laranja; frescos, congelados ou enlatados com baixo teor de sódio são opções de vegetais aceitáveis.
• Leguminosas — feijões secos, ervilhas e lentilhas.
• Frutas — especialmente frutas inteiras — frescas, congeladas ou enlatadas em suco próprio (ou sem adição de açúcar) são todas opções de frutas aceitáveis.
• Alimentos integrais — quando culturalmente apropriado, versões integrais de alimentos comumente consumidos, como pães ou massas 100% integrais e arroz integral. Quando não for culturalmente apropriado, concentre-se mais no controle das porções.
• Alimentos com pelo menos 3 g de fibras por porção, o que geralmente indica um alimento mais rico em fibras.
• A água deve ser a principal bebida de escolha.
• Para indivíduos que não preferem água pura, alternativas sem calorias são a próxima melhor escolha. As opções incluem adicionar fatias de limão, lima ou pepino à água; água com gás sem calorias ou águas saborizadas sem calorias; bebidas carbonatadas sem calorias, etc.
• Proteínas de origem vegetal podem incluir leguminosas (por exemplo, soja, feijão-fradinho, feijão-preto, grão-de-bico, ervilhas secas e lentilhas), nozes e sementes.
• Carnes e aves devem ser frescas, congeladas ou enlatadas com baixo teor de sódio e em formas magras (por exemplo, peito de frango e peru moído).
• Peixes gordurosos selvagens saudáveis para o coração, como salmão, atum, sardinha e cavala. Frescos, congelados ou enlatados com baixo teor de sódio são todas opções aceitáveis.
• Use ervas (por exemplo, manjericão, erva-doce, hortelã, salsa, alecrim e tomilho) e especiarias (por exemplo, canela, garam masala, gengibre, pimenta e açafrão) para temperar alimentos em vez de sal ou preparações que contenham sal.
• Incorpore cebola, alho, aipo, cenoura e outros vegetais como base para preparar vários alimentos caseiros.
• Cozinhe com óleo vegetal (por exemplo, canola e azeite) no lugar de gorduras ricas em gordura saturada (por exemplo, manteiga, gordura vegetal, banha de porco e óleo de coco).
• Prepare as refeições planejando as refeições da semana, fazendo compras de supermercado com uma lista e cozinhando em um dia de folga para que haja refeições caseiras prontas para comer e reaquecer esperando na geladeira ou no freezer.
• Inclua a família ou colegas de quarto na preparação das refeições; divida as responsabilidades de fazer compras e cozinhar.
Autores:
Dr. Frederico Lobo – Médico, Nutrólogo
Dra. Natalia Jatene – Médica endocrinologista – https://endocrinologiagoiania.com.br/diabetes-glicemia-alta/
Dra. Lia Bataglini – Médica Nutróloga – https://liabataglini.com.br/blog/
