O que não é Nutrologia
Com o surgimento das redes sociais, a Nutrologia tem sido invadida por alguns profissionais que querem mudar a sua essência, incorporando a ela terapias rechaçadas pela comunidade científica e pelo Conselho Federal de Medicina. Profissionais estes que na maioria das vezes se dizem Nutrólogo sem serem titulados, apenas porque cursaram uma Pós-graduação de final de semana e que não dá base para o ele se intitular especialista.
Mas pior do que isso, é o fato de terem condutas médicas que não são comuns à prática Nutrológica e alegarem que aquilo é Nutrologia. Ou seja, além de usurparem um título que não possuem, ainda mentem que um tipo de prática faz parte do arsenal terapêutico da Nutrologia. E o paciente acredita, afinal é leigo. A Associação Brasileira de Nutrologia (ABRAN) teve que se posicionar em seu site, afirmando que tais práticas não fazem parte do rol da especialidade: https://abran.org.br/imprensa/comunicado/comunicado-sobre-o-rol-de-procedimentos
Vamos então a uma descrição de práticas que NÃO fazem parte da Nutrologia mas que alguns médicos Nutrólogos utilizam:
Modulação Hormonal
Recentemente a Associação Brasileira de Nutrologia (ABRAN) publicou em seu site um parecer especificando claramente que a a Modulação Hormonal não faz parte do rol de procedimentos Nutrológicos. O documento pode ser acessado aqui: https://abran.org.br/publicacoes/posicionamento/posicionamento-sobre-a-modulacao-hormonal
Prática Ortomolecular ou “medicina Ortomolecular”
A Ortomolecular é um tipo de estratégia terapêutica, que surgiu na década de 60 com o cientista Linus Pauling e ao longo dos anos foi crescendo e se popularizando. Não tem bases sólidas e por isso nunca será (e ao meu ver nem deve) uma especialidade médica. É composta por alguns preceitos baseados em bioquímica nutricional e tem muita coisa válida, como por exemplo a detecção de intoxicações por metais tóxicos ou por nutrientes. De forma clara, por anos vários médicos praticantes da Ortomolecular usurparam-se dos conhecimentos da Nutrologia e incorporaram às suas práticas. Muitos médicos praticantes de estratégia Ortomolecular são titulados em Nutrologia pois há cerca de 15 anos a única especialidade que os acolheu de forma indireta foi a Nutrologia. Na verdade, não foi um acolhimento, foi uma similaridade em alguns aspectos da prática, como investigações de déficits nutricionais.
Na atualidade pouquíssimos médicos titulados (recentemente) são praticantes de Ortomolecular. Os poucos que o fazem, agem de forma mais consciente, buscando basear a prática em evidências científicas. Concluindo: Ortomolecular não é sinônimo de Nutrologia. Em 2012 o Conselho Federal de Medicina publicou uma resolução com os princípios norteadores da Prática Ortomolecular e nessa resolução ele especifica o que é permitido e o que não é permitido ao praticante de estratégias ortomoleculares. http://portal.cfm.org.br/images/stories/pdf/res2004.pdf
Disponível em: https://abran.org.br/imprensa/comunicado/comunicado-sobre-o-rol-de-procedimentos
Ozonioterapia
A ozonioterapia é uma terapia com algum grau de evidência científica para determinadas doenças. Porém não é a panaceia que muitos médicos propagam e nem isenta de efeitos adversos. A aplicação de gás ozônio por via retal, nasal, endovenosa ou intramuscular nunca fez parte do arsenal terapêutico da Nutrologia segundo a ABRAN. Apesar de ser legalizada na Rússia, Alemanha, Cuba, Espanha, Itália, Portugal, no Brasil a técnica é classificada como experimental pelo Conselho Federal de Medicina, porém permitida pelos outros conselhos da área de sa´úde.
Terapia com hCG
Dieta altamente restritiva na qual se utiliza o hormônio hCG com finalidade de emagrecimento. As entidades médicas sérias se posicionam contra esse tipo de dieta e a mesma não faz parte do arsenal terapêutico da Nutrologia, apesar de alguns médicos titulados assim fazerem.
Uso de Anabolizantes/ Esteróides Androgênicos Anabolizantes (EAA): testosterona em gel, testosterona injetável, oxandrolona, gestrinona
A Nutrologia utiliza hormônio em sua prática? Sim, mas com indicações específicas, ou seja, para pacientes com massa magra muito baixa e decorrente de algumas doenças: ex. caquexia do câncer, caquexia do paciente portador de enfisema, pacientes que perdem peso durante a internação hospitalar, pacientes anoréxicos. No contexto de déficit de testosterona decorrente do envelhecimento, a reposição só deve ser feita se existir queixa, sendo o endocrinologista o profissional mais indicado para fazê-la. Prescrição de qualquer EAA com finalidade estética (ganho de massa, melhora da composição corporal) é proscrita, não sendo recomendado pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM). Ou seja, EAA fazem parte do arsenal terapêutico da Nutrologia apenas se houver indicação médica e relacionada à Nutrologia.
Medicina antienvelhecimento/anti-aging
A Nutrologia engloba a Nutrologia geriátrica e a Oxidologia (estudos dos radicais livres) mas não engloba a utilização de práticas que visam retardar o envelhecimento com substâncias como Procainoterapia, uso de antioxidantes sintéticos, doses altas de vitaminas, minerais e ácidos graxos. Portanto Nutrologia não é sinônimo de medicina anti-aging.
Nutriendocrinologia
O termo foi criado por um médico brasileiro e que já deixou de utilizar, após o Conselho Federal de Medicina e da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia emitirem um alerta sobre a inexistência de tal especialidade médica, ou seja o não reconhecimento da mesma. Muitas das ferramentas utilizadas pelos praticantes da Nutriendocrinologia fazem parte do arsenal nutrológico, mas a grande parte não faz, muito menos encontra respaldo das grandes sociedades médicas: Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, Associação Brasileira de Nutrologia, Sociedade Brasileira de Geriatria. Portanto o que existe é Nutrologia e Endocrinologia.
Medicina integrativa
A medicina integrativa surgiu nos Estados Unidos, em centros Universitários e Hospitais, principalmente em Arizona, Harvard, Mayo e Cleveland Clinic. A proposta é um resgate da medicina tradicional e humanizada, contrapondo o modelo tecnológico e frio da medicina com excesso de tecnologia, segmentada e com “pouco toque”, “pouco ouvir” e pouca autonomia do paciente.
No Brasil, nosso principal expoente é o Dr. Paulo de Tarso Lima, do Hospital Albert Einstein em São Paulo. Os preceitos dessa prática são: o paciente é ativo em seu processo de cura e recuperação; o médico vê o paciente com um todo, de forma ampla e integral, compreendendo aspectos como mente, corpo e estilo de vida.
No tratamento integrativo o foco sobre a doença é retirado, sendo médico e pacientes parceiros no tratamento e no processo de cura. Ajustes na dieta e nos hábitos alimentares, suplementação nutricional (quando necessária), prática regular de exercícios físicos, redução e combate ao estresse e terapias focadas em corpo e mente são os pilares que sustentam as mudanças em benefício da saúde.
É importante salientar que a medicina integrativa não é uma área “alternativa”, mas sim complementar. Essa não deixa de lado todas as possibilidades de recursos tecnológicos e exames, procedimentos, cirurgias etc. No entanto usa todo esse aparato aliado a posturas psicoprofiláticas, mudança do perfil do cliente para otimizar seu autocuidado, qualidade de vida e saúde.
Todo o contexto de vida deve ser avaliado: circunstâncias e peculiaridades profissionais, estressores familiares e conjugais podem ser abordados e correlacionados ao processo de enfermidade x cura.
A proposta de uma medicina mais integrativa é excelente, o que ocorreu foi uma total deturpação da proposta da Medicina integrativa e misturaram-na com terapias sem validação científica. Medicina integrativa não envolve uso de hormônios, mega doses de vitaminas, minerais, ácidos graxos, utilização de antioxidantes, páginas e páginas de receitas de medicações manipuladas e com indicação de farmácia específica.
Portanto, o Nutrólogo pode ser praticante dos preceitos da Medicina integrativa, sendo mais humano, ouvindo melhor o paciente, colocando como figura de autonomia no tratamento. Mas Nutrologia não é sinônimo de Medicina integrativa, Nutrologia é especialidade médica.
Dieta detox
O processo de destoxificação não é mito, ele realmente existe e a única coisa que você precisa fazer é fornecer os nutrientes adequados para que o seu fígado o faça. Ou seja, não é tomando um suco de limão com couve no café da manhã que o seu corpo irá se “desintoxicar”. Há pesquisadores que estudam os nutrientes e fitoquímicos que podem facilitar as reações de destoxificação, mas daí extrapolar, alegando que existe uma dieta própria para isso, é inaceitável. Tal tipo de prática nunca foi e nem fará parte do arsenal terapêutico da Nutrologia.
Chips hormonais ou “chip da beleza”
Muito na moda nos consultórios de alguns médicos que se intitulam Nutrólogos, o tal chip da beleza não encontra respaldo das sociedades médicas do Brasil. Foram desenvolvidos com a finalidade de terapia anticoncepcional e para reposição hormonal, mas segundo a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia não há evidências nem estudos realizados sobre os hormônios utilizados no chip. Como já dito acima, em medicina não se usa hormônio para fins estéticos. Nestes chips colocam hormônios androgênicos que podem alterar colesterol, pressão arterial, pelos, clitóris, voz e a distribuição de gordura. Mulheres de todas as idades (após a adolescência) estão fazendo uso pelo potencial em mudar a configuração corporal, reduzir celulites, melhorar a distribuição de gordura. O que na prática se vê por um curto período de tempo, depois os efeitos adversos surgem. Sendo assim o tal Chip da beleza não faz parte do arsenal terapêutico da Nutrologia, apesar de alguns Nutrólogos insistirem em prescrever para seus pacientes. Na visão da Nutrologia, redução de celulite, melhora da conformação corporal se dá com hábitos de vida saudável, alimentação equilibrada, além de prática de atividade física supervisionada e direcionada para o objetivo.
Soroterapia
Pratica que existe desde a década de 70, que se popularizou na década de 80 e 90 com a Ortomolecular e agora vem com uma nova roupagem. Recentemente, temos percebido uma confusão sobre o tema “terapia com injetáveis em Nutrologia”, ou vulgarmente chamada de Soroterapia. A própria ABRAN condena o termo Soroterapia.
Classicamente, na Nutrologia/Nutrição temos a Terapia Nutricional Parenteral (inclusive é uma área de atuação dentro da Medicina). De acordo com a Portaria 120/2009 (ANVISA), consiste em uma solução ou emulsão composta por carboidratos, lipídeos, aminoácidos, vitaminas e minerais destinada à administração intravenosa, para suprir as necessidades metabólicas e nutricionais de pacientes impossibilitados de alcançá-las pela via oral ou pela via enteral. Vejam bem, IMPOSSIBILITADOS !
Há indicações bem estabelecidas na literatura e é uma prática que salva vidas, devendo ser prescrita somente por médicos (de acordo com a lei do ato médico de 2013, a infusão endovenosa de qualquer substância é um ato privativo dos médicos).
Atualmente, temos visto aplicação de aminoácidos, vitaminas, minerais e nutracêuticos por via intramuscular ou por via intravenosa, realizadas em consultórios. Alguns dermatologistas prescrevendo o denominado “Soro da beleza”. Médicos fazendo promessas de acelerar o metabolismo através de soros ou até mesmo de “desinflamar’.
Isso é proibido? Não, se seguir as normativas da vigilância sanitária. Isso é área de atuação do nutrólogo? Sim, se tiver indicação com evidência científica, mas será considerado antiético se o médico exagerar no diagnóstico do paciente, praticando atos médicos desnecessários. Nesse caso, ele pode infringir os artigos 14 e 35 do Código de Ética Médica (CEM), citados a seguir:
Art. 14. [É vedado ao médico] Praticar ou indicar atos médicos desnecessários ou proibidos pela legislação vigente no País.Art. 35. [É vedado ao médico] Exagerar a gravidade do diagnóstico ou do prognóstico, complicar a terapêutica ou exceder-se no número de visitas, consultas ou quaisquer outros procedimentos médicos.
Caso o paciente apresente alguma complicação decorrente do tratamento prescrito, o médico também pode responder por infração referente ao artigo 1º do CEM: Art. 1º [É vedado ao médico] Causar dano ao paciente, por ação ou omissão, caracterizável como imperícia, imprudência ou negligência.
E quais seriam as situações em que se justifica a aplicação dessas substâncias por uma via que não seja a via oral?
1º: Se: A) O trato gastrointestinal (TGI ) não está funcionante, B) O TGI está inacessível, C) O TGI está com dificuldade absortiva, C) Quando a demanda metabólica é superior a capacidade de tolerância do TGI Aí opta-se pela nutrição parenteral, plena ou suplementar.
Temos como exemplos pacientes portadores de síndrome do intestino curto, pacientes oncológicos com deficiência nutricional grave, portadores de doença inflamatória intestinal em atividade que não toleram dieta oral ou dieta enteral, dentre outras inúmeras condições clínicas e cirúrgicas. Vejam bem, são situações específicas, pacientes com doenças e não indivíduos saudáveis.
2º: Situações de falhas no tratamento após tentativas de reposição por via oral/enteral de eletrólitos, vitaminas ou minerais. Exemplo: pacientes pós bariátricos que podem não responder a reposição de ferro, vitamina B12.
Ou seja, a via de escolha inicialmente sempre deve ser a via oral, seja através da alimentação, seja através da suplementação nos casos das deficiências nutricionais.
Um adendo, raríssimas vezes faz-se necessária a reposição de vitamina D intramuscular, primeiro porque por mais baixa que seja essa deficiência, ela não é uma emergência médica, segundo, que há apenas 1 guideline recomendando essa prática e mesmo assim, apenas em casos refratários a doses altas via oral. Ou seja, vitamina D, 99% das vezes subirá com a reposição via oral ou sublingual. Para piorar a situação, na indústria não temos nenhuma apresentação de vitamina D injetável, somente manipulada.
Recentemente, a Associação Brasileira de Nutrologia (ABRAN) publicou nota de esclarecimento sobre a administração de soroterapia e o novo coronavírus onde esclarece que não faz parte de seus roll de procedimentos a administração de soroterapia endovenosa para a prevenção de doenças infectocontagiosas, bem como, não há nenhuma evidência científica de que a infusão de soros, com qualquer dose de vitaminas, minerais, aminoácidos, antioxidantes ou outros nutrientes, tenha efeito preventivo contra o novo Coronavírus.
https://abran.org.br/2020/03/16/nota-de-esclarecimento-relacao-entre-a-administracao-de-soroterapia-e-o-coronavirus/ Em Julho de 2022 a ABRAN também publicou em seu instagram um comunicado sobre práticas que não constam no rol de procedimentos da Nutrologia. Nessa lista incluem a Soroterapia da Beleza: https://abran.org.br/2018/03/14/rol-de-procedimentos/ Dias antes publicaram também um comunicado sobre a Soroterapia. https://abran.org.br/2022/07/04/%EF%BF%BCcomunicado-associacao-brasileira-de-nutrologia-abran-sobre-a-soroterapia-da-beleza/
E o pior é que as pessoas pensam que a soroterapia é novidade, mas esquecem que desde final da década de 90 essa prática já acontecia nos consultórios médicos.
Cerca de 20 anos após, em 2010 o Conselho Federal de Medicina (CFM) publicou uma resolução regulamentando a prática ortomolecular (vale ressaltar que tal resolução não reconhece a ortomolecular como uma especialidade médica) e regulamenta os procedimentos diagnósticos e terapêuticos desta prática. Criando princípios norteadores baseados em postulados científicos, tais como:
A avaliação de nutrientes, vitaminas, minerais, ácidos graxos ou aminoácidos que faz parte da propedêutica médica (ciência que estuda os sinais e sintomas de uma doença) e os tratamentos das eventuais deficiências ou excessos “devem obedecer às comprovações embasadas por evidências clínico-epidemiológicas que indiquem efeito terapêutico benéfico”, diz a resolução. O documento também veda os métodos destituídos de comprovação científica, entre eles a prescrição de megadoses de vitaminas, proteínas, sais minerais e lipídios para a prevenção primária e secundária, e o uso de ácido etilenodiaminotetracético (EDTA) para a remoção de metais tóxicos, fora do contexto das intoxicações agudas e crônicas. Veda também o uso de EDTA e procaína como terapia antienvelhecimento, anticâncer, antiarteriosclerose e para o tratamento de doenças crônico-degenerativas. Proíbe, ainda, a análise do tecido capilar fora do contexto do diagnóstico de contaminação ou intoxicação por metais tóxico Fonte: https://sistemas.cfm.org.br/normas/arquivos/resolucoes/BR/2010/1938_2010.pdf
Em 2012 essa resolução foi revogada e o CFM na nova resolução em 2012, considerando os riscos potenciais de doses inadequadas de produtos terapêuticos, tais como algumas vitaminas e certos sais minerais, decidiu:
Art. 3º – A reposição medicamentosa em comprovadas deficiências de vitaminas, minerais, ácidos graxos ou aminoácidos será feita de acordo com a existência de nexo causal entre a reposição de nutrientes e a meta terapêutica ou preventiva;
Ou seja, o médico deve comprovar a real necessidade da utilização do soro. Na prática não é existe nexo causal na maioria das prescrições que recebo no consultório. Art. 4º – Medidas higiênicas, dietéticas e de estilo de vida não podem ser substituídas por qualquer tratamento medicamentoso, suplementos de vitaminas, sais minerais, ácidos graxos ou aminoácidos
Além de comprovar a nexo causal, a via de escolha deve ser sempre a alimentação. Se o caso é refratário à mudança na alimentação, aí instituímos a reposição do suplemento Via Oral. Se a suplementação não funciona, aí sim, pode-se postular em aplicar o nutriente por dia endovenosa ou intramuscular. Infelizmente a grande totalidade dos casos que recebo no meu consultório (e os membros do movimento Nutrologia Brasil também vivenciam dessa forma), a grande maioria dos casos, os pacientes recebem indicação de terapias endovenosas ou intramusculares por comodidade de via. Ou seja, pode existir aí indícios de uma infração ética ao código de ética médica. Cabendo ao CRM abrir sindicância para averiguar se houve ou não infração ética. Além disso, cobram preços exorbitantes em produtos que geralmente custam 15 vezes menos no mercado comum. Exemplo: 3 ampolas de vitamina B12 em uma drogaria custa cerca de 20 reais. As mesmas 3 ampolas em clínicas de soroterapia, cada aplicação custa cerca de 300 reais. 20:300 = 15. 5 ampolas de ferro endovenoso em uma farmácia comum custa no máximo R$ 100, 20 reais por ampola de ferro. A mesma aplicação em clínicas de soroterapia podem custar até 300 reais. Obviamente aqui cabe discussão de preço e valor. A maioria afirmam que pacientes pós-bariátricos necessitam de soroterapia. No ambulatório de Nutrologia que (eu Frederico Lobo) coordeno no SUS temos mais de 600 pacientes e afirmo categoricamente, uma grande parte não precisa. Exceto de Ferro ou B12. Quase todos respondem ao uso de polivitamínicos/poliminerais disponíveis no mercado. Sendo assim, conseguem atingir bons níveis de vitamina D apenas com reposição convencional, bem como a maioria dos minerais e vitaminas. Ou seja, a prática já existia, só repaginaram a terapia.
É importante deixar claro que da forma que está sendo feito, não faz parte da Nutrologia e a própria Associação Brasileira de Nutrologia (ABRAN) já se posicionou contra em suas redes sociais e site. Para se aplicar um nutriente faz-se necessário ter nexo causal e a via digestiva deve ser prioridade. Dieta e suplemento via oral são mandatórios e a primeira escolha: https://abran.org.br/2022/07/04/%ef%bf%bccomunicado-associacao-brasileira-de-nutrologia-abran-sobre-a-soroterapia-da-beleza/
